肝がんとは
肝臓がんには、肝臓が原発巣（最初にがんができた部位）である場合（原発性肝がん）と、他の臓器からがんが転移して肝臓がんを発症する場合とがあります。他の部位で発生したがんの細胞が、血管やリンパ管を経由して肝臓へ到着し、そこで増殖したものが、転移性肝がんです。原発性肝がんのほとんど（90％以上）は、肝臓の細胞ががん化して悪性腫瘍となった「肝細胞がん」であり、他には肝臓の中を通る胆管ががん化した「肝内胆管がん（胆管細胞がん）」などがあります。一般的には「肝がん」というと「肝細胞がん」のことを指し、ここでは肝細胞がんについて解説します。
肝細胞がんの原因
肝がんは日本でも多くの方が命を落としているがんのひとつです。国立がん研究センターがん対策情報センターの2020年度のがん死亡予測でも年間約2万5000人が肝がんで死亡していると考えられており、死亡数でも5番目に多いがんとなっています。
肝細胞がんのほとんどが肝硬変を背景に発生します。したがって、肝硬変に至る慢性肝疾患であれば、いずれも肝細胞癌の原因となりえます。ただし多く（約90％）は肝炎ウイルスの持続感染によるもので、近年まではＣ型肝炎ウイルスが、70％程度を占めていました。別項で述べましたが、直接作用型抗ウイルス薬（DAA）の登場により、Ｃ型肝炎は完全治癒が期待できる疾患となったことからその比率は低下してきており、今後は非アルコール性脂肪肝炎などの非ウイルス性肝疾患による肝細胞がんが増えていくものと思われます。なお、Ｂ型肝炎が関与する肝細胞がんの場合、肝機能が正常な非硬変肝にも発生することがあります。これはＢ型肝炎ウイルスの場合、発がんのメカニズムが他の原因と異なるためだと考えられています。したがって、Ｂ型肝炎ウイルスの非活動性キャリアとされていても、定期的な画像診断検査などが必要ですので注意が必要です。
肝細胞がんの症状
肝臓は「沈黙の臓器」と呼ばれ、炎症やがんがあっても初期には自覚症状がほとんどありません。健康診断や人間ドック、ほかの病気の検査のときなどに、偶然肝腫瘍が見つかり、肝細胞がんと診断されることも少なくありません。
肝細胞がんが進行した場合は、腹部のしこりや圧迫感、痛みなどを訴える人もいます。稀にがんを包む膜（被膜）が破れて、腹腔内に出血し救急搬送される場合などもあります。
肝細胞がんの検査
肝細胞がんの検査は、腹部超音波検査や、CT検査、MRI検査の画像検査と、腫瘍マーカー検査を組み合わせて行います。
腹部超音波検査は最も簡便で侵襲がなく、繰り返し行えるため、定期的な検査として有用な検査です。小肝がんでも検出可能ですが、解剖学的に見えにくい部位があるため、検査法の工夫や他の画像診断検査の併用が望ましい場合があります。造影剤を用いたCT検査・MRI検査は、解剖学的な死角がなく、特徴的な造影パターンを示せば多くが画像検査で診断可能です。しかし、画像検査のみでは肝細胞がんとその他のがん、悪性か良性かの区別が難しい場合、肝臓内の腫瘍に針を刺して細胞を採取する検査（腫瘍針生検）を行うこともあります。
腫瘍マーカーに関しては肝硬変の項を参照してください。
肝細胞がんの治療方法
肝がんは背景に慢性肝疾患、特に肝硬変を伴う場合が多いため、治療方法の決定には、がんの進行程度（病期＝ステージ）と肝臓の働きの両方を考慮する必要性があります。詳しくは日本肝臓学会が作成している「肝癌診療ガイドライン」に、両者を考慮して推奨される治療方針を示す「治療アルゴリズム」が掲載されています。
手術
手術は肝予備能が良好で、病期が進行していない場合が適応とされます。肝予備能の評価には、肝硬変の項で述べたChild-Pugh分類や肝障害度と呼ばれる基準が用いられています。また進行度としては、肝外転移や門脈等への侵襲がなく、数（３個以内）や大きさ（3cm以内）が限定されているものが、望ましい対象ですが、施設により多少施行基準は異なる場合もあります。
肝硬変が進行し肝機能が低下しているため、切除が困難な場合には肝移植が勧められることもあり、日本では主に近親者から肝臓の一部を提供してもらう「生体肝移植」が行われています。
穿刺局所療法（ラジオ波焼灼療法＝RFA、マイクロ波焼灼療法＝MCTなど）
腹部超音波やCTなどの画像を見ながら、体の外から直接腫瘍に特殊な針を刺し、局所的に治療を行う方法です。当初は純エタノールを注入する方法が行われていましたが、1990年代にマイクロ波、ラジオ波を用いた焼灼療法が開発され、近年ではラジオ波焼灼が主流となっています。ラジオ波によって熱を発生させ、腫瘍を熱凝固壊死させることで局所的な治癒をもたらすものです。焼灼範囲が限定されるため、一般的にはがんの大きさが3cm以下のものが対象とされますが、肝動脈化学塞栓療法との併用で、よりサイズの大きい肝がんを治療している施設もあります。
手術に比べて体への負担の少ないことが特徴です。対象としては肝予備能が比較的良好で、上記したように大きさが3cm以下、かつ、数は3個以下の場合に行われます。
肝動脈化学塞栓療法（TACE）
手術不能かつ穿刺局所両方の対象とならない進行肝細胞がん、特に肝動脈造影検査で腫瘍濃染像を呈するいわゆる多血性肝細胞がんに対する標準的治療です。ただし肝不全を起こす可能性がある肝予備能の低下した方には施行できません。カテーテルを腫瘍の栄養血管まで選択的に挿入し、抗がん剤を含む塞栓物質を注入することにより抗腫瘍効果を得るものです。
薬物療法
薬物療法の対象は肝切除や肝移植、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法で効果が期待できない進行性の肝細胞がんで、全身状態と肝予備能がともに良好な方になります。
近年肝細胞がんの薬物療法は、他のがん同様、腫瘍の血管新生を抑える薬剤（分子標的薬）が中心となっています。具体的には、肝細胞がんに対してソラフェニブの有効性が示されて以降、同等な効果を有するレンバチニブ、またそれらの治療の効果が乏しくなった場合に、レゴラフェニブ、ラムシルマブ、カボザンチニブなどが有効性を示しており、広く用いられています。
また2019年には免疫療法（免疫チェックポイント阻害薬）と分子標的薬の併用療法（アテゾリズマブ＋ベバシズマブ療法）がソラフェニブより高い有効性を示したことが報告され、今では進行肝細胞がんの初回治療として使用されるようになっています。
いずれの薬剤にも特有の副作用が知られており、治療に習熟した医療機関で受けることが望ましいと思われます。
放射線療法
肝細胞がんに対する放射線療法は、肝機能の面やがんのできた場所などの理由により、手術や局所穿刺療法が困難な場合に行われることがあります。重粒子線、陽子線といった粒子線治療や定位放射線治療の効果が高く、かつて私が所属していた筑波大学でも、陽子線治療を実施しています（肝細胞がんに対する陽子線照射の初期治療成績を米国癌学会雑誌に報告しました）。肝細胞がんが骨などに転移して、痛みがある場合にも症状の緩和を目的として放射線治療を行う場合があります。