胆のう・胆管とは
胆管とは肝臓で作られた胆汁を十二指腸まで運ぶ管であり、胆のうは胆汁を一時的に貯めておく、胆管の途中につながっている袋状の臓器です。食事をすると胆のうは刺激を受けて収縮し、胆汁を放出します。
以下に胆のう・胆管の主な疾患に関して説明します。
胆石症
胆石症とは
胆石は、胆汁の通り道（胆道と呼びます）で、胆汁の成分であるビリルビンやコレステロールなどが固まってしまったものをいいます。できる場所は、肝臓内の胆管（肝内胆管）、肝臓外の胆管（肝外胆管＝総胆管）、胆のうで、それぞれ肝内（胆管）結石、総胆管結石、胆のう結石と呼ばれ、石に含まれる成分による分類もあります。胆石症というのは、この石が痛みなど様々な症状を引き起こす病気の総称です。
また胆のう結石および肝内結石は、それぞれ、胆のうがんおよび肝内胆管がん発生の危険因子と考えられています。
胆のう結石
胆石と言う場合、一般的に胆のう結石を指します。女性、中高年、肥満気味の方に多いとされています。無症状で、健診などの機会に偶然見つかる場合も少なくありません（無症状胆石）。
症状を伴う場合、胆道痛といわれる特徴的な痛みが出ることがあります。すなわち、みぞおち、特に右の肋骨の下の部分、時として胸や右肩あたりに激しい痛みが広がります（放散痛）。この痛みは食後時間がたってから出ることが多いのも特徴です。また、痛みのほか嘔吐や吐き気などを伴うこともあります。胆のうの出口がふさがり、感染を伴うと胆のう炎を引き起こします。
胆のう結石の検査
胆のう結石のスクリーニングに、最も簡便で有用な画像診断検査は腹部超音波検査です。胆のう結石の大きさや数に加えて、付随する炎症所見（胆泥、胆のう壁の肥厚など）の描出にも優れています。ただし胆のう頚部の嵌頓結石や萎縮した胆のうの場合、見過ごすこともあり注意が必要です。CT検査は石灰化胆石が明瞭に鑑別できる利点があり、コレステロール系石に薬物溶解療法を考慮する場合などに施行します。重症胆のう炎時の胆のう外への進展や肝膿瘍などの合併などの診断にも有用です。手術前の検査として、総胆管結石の合併の有無を調べるために、多くの場合MRI検査（MRCP）も行われます。
胆のう結石の治療
一般的に、胆のう炎を生じた場合や痛みが頻回な胆のう結石が手術の対象となります。無症状であっても、充満胆石により胆のう内部の観察が困難な場合などは、胆のう癌の早期発見が難しいため、手術を考慮します。現在ほとんどの医療機関では、体への負担が少ない腹腔鏡下での胆のう摘出術が行われています。薬物療法としては、胆石溶解剤であるウルソデオキシコール酸（UDCA）がありますが、実際に溶解できるのは２割程度とされています（成分によります）。UDCAは発作予防効果があるため、事情により手術が受けられない方に投与する場合もあります。
総胆管結石
肝臓の脈管系の出入り口（肝門部）から十二指腸まで、胆汁を運ぶ管を総胆管と呼びますが、この中に結石が生じたものを指します。胆のう結石同様、胆道痛をもたらしたり、胆汁の出口（十二指腸乳頭部）に引っかかったりして（はまり込んだ状態を嵌頓と呼びます）、黄疸を伴う胆管炎や膵炎を引き起こす場合があります。
総胆管結石の検査
総胆管結石の診断にも簡便な腹部超音波検査を施行しますが、腸管ガスなどの存在により、総胆管全体の描出が十分できない場合も少なくありません。したがって、胆のう結石で述べたMRI検査（MRCP）や、直接胆道を造影する内視鏡的逆行性胆管造影検査（ERCP）を行って判断します。ERCPはやや侵襲的な検査ですので、下に述べるように近年では、治療とともに施行される場合がほとんどです。
総胆管結石の検査
総胆管結石に対しては、原則として、内視鏡を用いて十二指腸乳頭部から結石を取り出す処置（内視鏡的十二指腸乳頭切開術またはバルーン拡張術及び結石除去術）が行われています。特に十二指腸乳頭部に嵌頓し、閉そく性黄疸が生じた場合は可及的速やかに処置をする必要性があります。無症状であっても、嵌頓等の危険性を考慮して、待機的に施行する場合があります。
除去後、再発する方もいますので、再発防止のため胆汁の流れを良くする目的で利胆剤であるUDCAを投与することもあります。
肝内結石
肝内結石は肝臓内の胆管に結石ができる疾患です。胆管の口径不同や感染が原因となり、胆汁の流れが滞ることによってできると考えられています。無症状で経過する方も少なくありませんが、感染を伴って発熱、腹痛や黄疸を生じる場合もあります。
肝内結石の検査
診断には他の結石同様、各種画像診断検査を用いて、発生部位や数等を判断します。一部（4～8%とされています）の方には肝内胆管がんが合併するとされており、その点にも注意が必要です。
肝内結石の治療
がんの合併がなければ、手術以外の治療や無治療で経過観察することが多いようです。結石を除去する必要性がある場合には、体外衝撃波による結石破砕や経皮経肝胆道鏡での除去を行うこともあります。
胆のう炎
胆のうに起こる炎症で、ほとんどの場合は胆石症の合併症として発症します。胆石症の合併の有無で「胆石性胆のう炎」と「無石胆のう炎」に分けられます。胆のう炎の多くを占める胆石性胆のう炎は、胆のう管をふさいでいる胆石と胆汁酸による刺激で炎症が起こり、さらに細菌感染によって炎症が悪化すると考えられています。急性胆のう炎は炎症の強さなどで軽症、中等症および重症に分けられ、重症として、化膿性胆のう炎、壊疽性胆のう炎、気腫性胆のう炎、胆のう捻転症があります。
胆のう炎の症状
一般的には腹痛、嘔吐、悪寒、発熱、食欲不振、黄疸がみられます。特に右上腹部やみぞおち、右肩へ痛みが広がることもあります。マーフィー徴候と言って、触診時に右季肋下部を圧迫することで、深く息を吸う際に、痛みのために呼吸が止まるのが特徴的な所見とされています。
胆のう炎の治療
治療は可及的速やかな胆のう摘出術が原則ですが、重症度などにより、抗生剤投与などの保存的治療や経皮経肝胆のうドレナージを行って反応を見たり、全身状態の改善をはかってから待機的に行う場合もあります。
胆管炎
肝臓内から十二指腸につながる胆管は、消化に必要な胆汁の通り道です。胆管炎とは、胆管の中に胆石が詰まったり、悪性腫瘍ができたりなどが原因で、胆汁の流れが障害され、腸内の細菌が逆流して増殖することにより引き起こされる疾患です。
胆管炎の症状
悪寒をともなった発熱、黄疸、右上腹部痛の3つの症状が典型的な症状とされますが、非常に重症な胆管炎（急性閉そく性胆管炎）では、血圧低下（ショック）や意識障害を伴う場合があります。これらの症状に、血液検査上炎症反応（白血球、CRP）、肝胆道系酵素（AST、ALT、ALP、γGTP）などの上昇を伴い、画像診断検査で胆道系の異常（胆管拡張、狭窄、結石）が認められれば、胆管炎と判断されます。
胆管炎の治療
治療は、原因となった結石が既に流れ出ている場合や、軽症の場合には抗生剤投与などの初期治療を行いますが、総胆管結石が存在する場合や初期治療に反応しない場合は、胆道ドレナージを行います。中等症以上では、原則として初期治療とともに胆道ドレナージを緊急で施行します。
胆のうがん
胆のうにできるがんを胆のうがんといい、比較的まれですが、消化器がんの中で治療が困難ながんの一つです。困難である理由は、進行していない状態では自覚症状が乏しいことと、発見された時点で周囲臓器に浸潤をきたした進行がんであることが少なくないためです。発症年齢は60代が最も多く、やや女性に多い傾向があります。胆のうがん発生の危険因子としては、胆のう結石や膵胆管合流異常と呼ばれる解剖学的要因が挙げられています。
胆のうがんの症状
前述したように、胆のうがんは初期症状が乏しく自覚症状がない方も多く、健康診断時の画像検査で偶然発見されたり、胆石症の手術をした際に病理組織学的検索で偶然発見されたりするケースが多いようです。一方、急激に進行して胆管閉塞により黄疸を生じたり、十二指腸や大腸の狭窄により腹痛や嘔吐、発熱などを起こしたりすることがあります。
胆のうがんの治療
治療は原則的に外科的切除となります。進行度等により、適応や切除法、切除範囲などを決定しますが、詳細に関しては割愛します。
胆のうポリープ
胆のうの内面にできる、限局した隆起性病変の総称です。成人の5～10％が保有していると言われています。ポリープにはいろいろなものが含まれていますが、大部分はコレステロールポリープと呼ばれる良性のものです。コレステロールポリープは悪性化することはなく、持っていることで特に支障が出るものではありません。しかし、胆のうポリープの中には悪性のもの（＝胆のう癌）が存在することがあり、大きさや形態によっては、腹部超音波検査以外の精密検査が必要となります。
胆のうポリープの治療
良性、悪性の鑑別に役立つ組織検査は、胆のうの場合行うことができませんので、画像診断検査で良性、悪性の鑑別診断が難しい場合には、手術をして判断せざるを得ないこともあります。